医療診療を安全かつ公正に受けていただくため、問診表の正しい記入をお願いいたします。お客様自身でご記入いただいた内容に誤りや不正確な情報が含まれていたことにより、お客様ご本人または第三者に被害が発生した場合、当クリニックでは責任を負いかねますので、ご理解の程よろしくお願いいたします。

    氏名必須
    フリガナ必須
    生年月日必須 年 月 日
    性別必須
    婚姻状況必須
    電話番号　
    ※ハイフン不要です    必須
    郵便番号必須
    ご住所必須
    ご職業必須
    身長(cm)必須
    現在の体重(kg)必須
    希望の体重(kg)必須
    ご紹介者様
    ※【フルネーム】をご記入ください。いらっしゃらない場合は空白で大丈夫です。
    アルコールは飲みますか必須
    （女性のみ）
    妊娠中もしくは妊娠の可能性はありますか？
    （女性のみ）
    3か月以内に出産（分娩）はありますか？
    （女性のみ）
    生理は不規則ですか？
    （女性のみ）
    現在授乳中ですか？
    ケロイド体質（傷跡が盛り上がりやすい）ですか？必須
    医療機器を皮下に植え込んでいますか？必須
    腹部・腰部に金属などが入っていますか？必須
    下記に記載されている病気はありますか？必須
    血糖値が高いと指摘されたことがありますか？必須
    治療を受けている傷病はありますか？
    ありましたら具体的に記載をお願い致します。必須
    医療機関でもらっているお薬（飲み薬、塗り薬、その他）はありますか？
    ありましたら具体的に記載をお願い致します。必須
    既往歴（これまでかかった病気やけが）はありますか？必須
    手術歴はありますか？必須
    アルコール、ラテックス、テープにかぶれますか？必須
    下記の項目に合致するものはありますか？必須
    食べ物やお薬のアレルギー、宗教上の理由で食べることのできないものはありますか？必須
    ご家族に該当する傷病はありますか？必須
    必須

    チェック後、下記の欄に署名をお願いします