| 氏名必須 | |
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| フリガナ必須 | |
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| 生年月日必須 | 年 月 日 |
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| 性別必須 | |
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| 婚姻状況必須 | |
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電話番号
※ハイフン不要です必須 | |
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| 郵便番号必須 | |
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| ご住所必須 | |
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| ご職業必須 | |
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| 身長(cm)必須 | |
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| 現在の体重(kg)必須 | |
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| 希望の体重(kg)必須 | |
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ご紹介者様
※【フルネーム】をご記入ください。いらっしゃらない場合は空白で大丈夫です。 | |
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| アルコールは飲みますか必須 | |
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（女性のみ）
妊娠中もしくは妊娠の可能性はありますか？ | |
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（女性のみ）
3か月以内に出産（分娩）はありますか？ | |
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（女性のみ）
生理は不規則ですか？ | |
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（女性のみ）
現在授乳中ですか？ | |
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| ケロイド体質（傷跡が盛り上がりやすい）ですか？必須 | |
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| 医療機器を皮下に植え込んでいますか？必須 | |
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| 腹部・腰部に金属などが入っていますか？必須 | |
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| 下記に記載されている病気はありますか？必須 | |
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| 血糖値が高いと指摘されたことがありますか？必須 | |
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治療を受けている傷病はありますか？
ありましたら具体的に記載をお願い致します。必須 | |
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医療機関でもらっているお薬（飲み薬、塗り薬、その他）はありますか？
ありましたら具体的に記載をお願い致します。必須 | |
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| 既往歴（これまでかかった病気やけが）はありますか？必須 | |
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| 手術歴はありますか？必須 | |
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| アルコール、ラテックス、テープにかぶれますか？必須 | |
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| 下記の項目に合致するものはありますか？必須 | |
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| 食べ物やお薬のアレルギー、宗教上の理由で食べることのできないものはありますか？必須 | |
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| ご家族に該当する傷病はありますか？必須 | |
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| 当クリニックを何でお知りになりましたか？（複数選択可）必須 | |
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当院のSNSを見たことがありますか？
（該当するものすべてにチェックしてください） 必須 | |
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