医療診療を安全かつ公正に受けていただくため、問診表の正しい記入をお願いいたします。お客様自身でご記入いただいた内容に誤りや不正確な情報が含まれていたことにより、お客様ご本人または第三者に被害が発生した場合、当クリニックでは責任を負いかねますので、ご理解の程よろしくお願いいたします。